Załącznik nr 8 do Programu 
Ministra Rodziny i Polityki Społecznej
„Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022 

Karta zgłoszenia do Programu „Opieka wytchnieniowa" – edycja 2022

I.	Dane osoby ubiegającej się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej (opiekuna osoby niepełnosprawnej sprawującego bezpośrednią i stałą opiekę):  
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia: ………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania: ……………………………………..………………………………………………………………………………………………………..
Telefon: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail: ………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….. 
II.	Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej, w związku z opieką nad którą opiekun ubiega się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej: 
Imię i nazwisko: …………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia: ………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania: ……………………………………..………………………………………………………………………………………………………..
Rodzaj niepełnosprawności:
1) dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia; dziecięce porażenie mózgowe; stwardnienie rozsiane; dystrofia mięśniowa; przebyta przepuklina oponowo – rdzeniowa)☐, 
2) dysfunkcja narządu wzroku☐, 
3) zaburzenia psychiczne☐, 
4) dysfunkcje o podłożu neurologicznym☐, 
5) dysfunkcja narządu mowy i słuchu☐, 
6) pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne☐, 

W jakich czynnościach w szczególności wymagane jest wsparcia:
1)	czynności samoobsługowe Tak☐/Nie☐
2)	czynności pielęgnacyjne Tak☐/Nie☐
3)	w prowadzeniu gospodarstwa domowego i wypełniania ról społecznych Tak☐/Nie☐
4)	w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania Tak☐/Nie☐
5)	w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem Tak☐/Nie☐

Informacje na temat ograniczeń osoby niepełnosprawnej w zakresie komunikowania się lub poruszania się (wypełnia opiekun/członek rodziny, który ubiega się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Preferowana forma, wymiar i miejsce świadczenia usług opieki wytchnieniowej: 
☐ dzienna, miejsce……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..*
☐ całodobowa, miejsce  …..………………………………………………………………………….…………………………………………………………….*
☐ w godzinach …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
☐ w dniach …………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. Oświadczenia:  
1.	Oświadczam, że osoba niepełnosprawna, w związku z opieką nad którą ubiegam się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej) posiada ważne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności/orzeczenie traktowane na równie do oczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub że dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności**
2.	W celu zapewnienia wysokiej jakości usług asystenckich oświadczam, że wyrażam zgodę na kontrolę i monitorowania przez realizatora świadczonych usług opieki wytchnieniowej. Czynności o których mowa wyżej dokonywane są bezpośrednio w miejscu realizacji usług. 
3.	Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022. 
4.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji Programu „Opieka wytchnieniowa” - edycja 2021 (zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1, z późn. zm.) oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781).

Miejscowość ………………………………., data …………………………… 
..………………………………………………………
(Podpis osoby opiekuna prawnego lub członka rodziny/opiekuna osoby niepełnosprawnej)  

Potwierdzam uprawnienie do korzystania z usług opieki wytchnieniowej
………………………………………………………..
(Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)  

*Należy wpisać miejsce wymienione w treści Programu „Opieka wytchnieniowa”- edycja 2022:
1) świadczenia usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu dziennego w: miejscu zamieszkania osoby z niepełnosprawnością, ośrodku wsparcia lub innym miejscu wskazanym przez uczestnika Programu, które otrzyma pozytywną opinię realizatora Programu.
2) świadczenia usługi opieki wytchnieniowej, w ramach pobytu całodobowego w: ośrodku wsparcia, w ośrodku/placówce zapewniającej całodobową opiekę osobom z niepełnosprawnością wpisaną do rejestru właściwego wojewody lub w innym miejscu wskazanym przez uczestnika Programu, które otrzyma pozytywną opinię realizatora Programu.

**Do Karty zgłoszenia należy dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności/o niepełnosprawności.